sexta-feira, 22 de dezembro de 2017

Reversão do diabetes (tipo2)


Por Zoë Harcombe  (aqui ):

Reversão do diabetes (tipo 2)


As manchetes vieram de um estudo publicado no The Lancet intitulado :"Gerenciamento de peso primário liderado por cuidados para remissão de diabetes tipo 2 (DiRECT): um ensaio clínico aberto e randomizado em cluster" (Ref 1).
O estudo fez uma afirmação ousada: " Nosso estudo DiRECT fornece a primeira evidência de um estudo randomizado de uma intervenção dietética e de estilo de vida com a remissão do diabetes tipo 2 como resultado primário ".
Os pesquisadores disseram que pesquisaram artigos publicados entre 1 de janeiro de 1980 e 30 de outubro de 2017 para ensaios clínicos não cirúrgicos com um desfecho primário de remissão de diabetes tipo 2. Nossos termos de pesquisa foram" diabetes e remissão "e" ensaio clínico "... Nenhum ensaio foi identificado ".
Não acho que os pesquisadores tenham tido uma aparência tão forte. Dentro de poucos minutos de ver o estudo do The Lancet, Sam Feltham me enviou um e-mail para dizer "e o documento do Dr. Eric Westman?" (Ref 2) Este estudo clássico está no meu EndNotes, foi referenciado em duas revisões abrangentes recentes de dietas com baixo teor de carboidratos (Refs 3, 4) e foi citado 226 vezes no momento da redação deste post. É justo dizer que é bem conhecido, portanto.
Westman et al realizaram um ensaio dietético controlado aleatorizado  em 84 pessoas com diabetes tipo 2. O resultado primário foi a mesma medida de remissão de diabetes que o estudo The Lancet - redução hemoglobina glicada / eliminação de medicação . O artigo de 2008 usava a palavra "reverter", em vez de remissão. A conclusão deste estudo foi " A modificação da dieta levou a melhorias no controle glicêmico e redução / eliminação de medicamentos em voluntários (motivados) com diabetes tipo 2. A dieta menor em carboidratos levou a maiores melhorias no controle glicêmico e a redução / eliminação de medicamentos mais freqüentes do que a dieta com baixo índice glicêmico. A modificação do estilo de vida com poucas intervenções em carboidratos é eficaz para melhorar e reverter diabetes tipo 2 ".
Outras evidências antes deste estudo
Houve também outros estudos que comprovaram diferentes componentes da reivindicação feita no artigo do The Lancet:
* Remissão em um estudo randomizado em PRE-diabetes.
Em 2016, um artigo foi publicado por Stentz et al intitulado "Remissão de pré-diabetes para tolerância normal à glicose em adultos obesos com alta proteína versus  dieta alta em carboidratos: ensaio de controle randomizado". (Ref 5) Este estudo envolveu 24 pessoas com pré- diabetes randomizadas para uma alta proteína (30% de proteína, 30% de gordura, 40% de carboidratos), ou o conselho típico de alto teor de carboidratos (15% de proteína, 30% de gordura, 55% de carboidrato). Todas as refeições foram fornecidas a todos os participantes durante seis meses. Após 6 meses, 100% das pessoas com dieta rica em proteínas perceberam a remissão de sua pré-diabetes (definida como tolerância normal à glicose), enquanto que apenas 33% do grupo de carboidratos com remissão de sua pré-diabetes.
* Remissão em um estudo não aleatorizado na diabetes tipo 2.
Em 2017, a publicação semanal da equipe da Virta Health informou sobre uma intervenção não randomizada com 262 adultos com diabetes tipo 2. (Ref 6) Este estudo envolveu a redução / eliminação da medicação, normalização da hemoglobina glicada juntamente com uma dieta cetogênica (consumo típico de carboidratos abaixo de 30g por dia e ingestão protéica direcionada a um nível de 1.5g por kg de peso corporal).  peso e a medicação foram resultados secundários. Às 10 semanas, 15% dos participantes alcançaram um nível de HbA1c <6.5%, sem tomar medicação. Os pesquisadores concluíram que " biomarcadores de diabetes tipo 2 podem ser revertidos ..."
* Remissão em um estudo randomizado de diabetes e pré-diabetes, sem mencionar remissão ou reversão.
estudo de Saslow et al a partir de 2014 foi um estudo randomizado controlado em adultos com diabetes ou pré-diabetes. (Ref 7) A intervenção foi uma dieta cetogênica muito baixa em carboidratos com alto teor de gordura. O grupo controle seguiu o conselho padrão da American Diabetes Association. O ponto final primário foi a redução na HbA1c. Um ponto final secundário foi a descontinuação de medicamentos para diabetes. Ambos foram significativamente maiores no grupo de dieta cetogênicaEmbora este pequeno estudo não reivindicasse remissão ou reversão da diabetes tipo 2, isso ocorreu em vários casos.
Há também uma revisão sistemática e meta-análise de 20 ensaios clínicos randomizados  para intervenções dietéticas em diabetes tipo 2. Eu ficaria surpreso se pelo menos um desses não tivesse conseguido remissão / reversão, definido pela HbA1c e uso de medicação. (Ref 8)
Nenhum desses estudos foi referenciado pelo artigo do The Lancet.
O estudo Lancet
O estudo Lancet envolveu 306 pessoas recrutadas entre julho de 2014 e agosto de 2017 ( Escócia e região de Tyneside da Inglaterra). O ensaio foi descrito como um ensaio clínico em conjunto. Os participantes tinham idade entre 20-65 anos e tinham sido diagnosticados com diabetes tipo 2 nos últimos 6 anos. Eles tinham IMC no intervalo de 27-45 kg / m2 e não estavam tomando insulina. Houve uma série de exclusões interessantes para os participantes. As pessoas não podiam participar do julgamento se tivessem um dos seguintes problemas: perda de peso de mais de 5 kg nos últimos 6 meses; HbA1c atual de 12% ou mais (≥ 108mmol / mol); tratamento atual com drogas anti-obesidade; e / ou presença de um transtorno alimentar. Havia outras exclusões, mas isso despertou meu interesse, pois eles deram ao estudo uma maior chance de sucesso.
A intervenção envolveu :  1-remoção da medicação anti diabética e pressão arterial no primeiro dia;  2-substituição total da dieta com uma fórmula líquida 825-853 kcal / dia por 3-5 meses; 3- "reintrodução de alimentos escalonados" por 2-8 semanas; 4- "suporte estruturado para manutenção de perda de peso a longo prazo". 
Não houve nenhuma informação no artigo sobre as etapas 3 e 4 - escrevi para o autor correspondente para perguntar qual a ingestão de alimentos e calorias  nessas duas fases-chave, após a dieta líquida.
Por favor, note as implicações imediatas e profundas do ítem 1 - os participantes tiveram retiradas as medicações de pressão arterial e anti diabética no dia 1. O documento observou que a glicemia e a pressão arterial foram monitorados regularmente para ver se as drogas precisavam ser reintroduzidas. Isso significa que agora é conhecido (se não fosse antes) que as pessoas com diabetes tipo 2 podem ser retiradas da medicação e que a diabetes tipo 2 pode ser administrada com dietaA comunidade low carb tem dito isso há anos.
O estudo estabeleceu medir dois resultados primários: perda de peso de 15 kg ou mais e remissão de diabetes, que foi definida como HbA1c com menos de 6,5% (<48 mmol / mol) após pelo menos 2 meses de desconto em todos os medicamentos anti diabéticos, entre a linha de base e 12 meses.
Os resultados foram revisados ​​aos 12 meses. A perda de peso de 15 kg ou mais foi registrada em 36 pessoas (24%) no grupo de intervenção e em nenhum grupo controle. A remissão do diabetes foi alcançada em 68 (46%) pessoas no grupo de intervenção e em 6 (4%) pessoas no grupo controle. A remissão estava intimamente ligada à perda de peso. 76 pessoas ganharam peso durante o estudo! Nenhuma dessas 76 pessoas conseguiu remissão. A remissão foi alcançada em: 6 das 89 pessoas que mantiveram uma perda de peso de 0-5 kg; 19 de 56 pessoas com perda de peso de 5-10 kg; 16 de 28 pessoas com 10-15kg de perda de peso e 31 de 36 pessoas que perderam 15 kg ou mais.
A média (média) de redução de peso foi de 10 kg no grupo de intervenção e de 1 kg no grupo controle. Estes são resultados impressionantes.
A dieta
A primeira fase da intervenção foi de três meses e isso pode ser prolongado para cinco meses, se desejado pelo participante. Esta fase envolveu uma dieta de substituição de refeição com quatro saquetas por dia, cada saquinho fornecendo aproximadamente 200 calorias. A composição de macronutrientes da fase líquida da dieta foi 59% de carboidrato, 13% de gordura e 26% de proteína. Conforme mencionado acima, não houve detalhes no documento sobre a fase de reintrodução de alimentos (de 2-8 semanas) ou o " programa estruturado em curso para manutenção de perda de peso a longo prazo " a partir daí. A fase de reintrodução de alimentos estruturada relatou conter " cerca de 50% de carboidratos, 35% de gordura total e 15% de proteína ". Essa foi a única informação fornecida.
Um dos artigos de jornal abrangendo o estudo continha mais detalhes. Dois dos participantes no julgamento do The Lancet, Isobel e Tony, foram entrevistados pelo Daily Mail . Isobel, de 65 anos, foi diagnosticado com diabetes tipo 2 em 2011. Ela recebeu medicação, mas seus açúcares no sangue realmente aumentaram e ela ganhou peso e recebeu mais medicamentos. Em 2013, "saltou" na oportunidade de participar do julgamento. Isobel começou em outubro de 2014  e ficou nos batidos por 17 semanas. Seu açúcar no sangue foi reduzido e seu diabetes estava em remissão (inicialmente 97 kg para 78 kg). Isobel descreveu os próximos dois anos como " restrição de calorias de 1.000-1.200 por dia". Ela agora diz que ela come normalmente, mas ela monitora seu peso e come menos assim que ganha. Isobel precisará manter a redução de calorias perpétuas para manter a perda de peso e o status do diabetes. Como Stunkard e McLaren Hume mostraram em 1959, apenas 2% das pessoas conseguem perda significativa de peso sustentado com déficit calórico além de 2 anos. (Ref 9)
Tony, 52, teve grande motivação para aderir ao julgamento, já que seu pai morreu por complicações da diabetes tipo 2. Ele tinha 92 kg. Após 12 semanas, o peso de Tony era de 73 kg e a diabetes estava em remissão. Ele agora tem os mesmos 73 kg e descreve sua dieta atual como " mingau para o café da manhã, salada de queijo para almoço e salada de frango para o jantar ".
Baixa caloria versus baixo teor de carboidratos
Uma dieta muito baixa em calorias também é uma dieta com baixo teor de carboidratos. O Lancet estudou a dieta, que fornecia 825-853 kcal / dia, dos quais 59% eram carboidratos, proporcionando assim 122-126g de carboidratos por dia. O professor Tim Noakes e o Dr. Johann Windt definiram <130 g de carboidrato / dia como dieta LCHF. (Ref 3) 850 kcal / dia também é bastante alto para uma dieta muito baixa em calorias. Em 2011, o professor Roy Taylor (o autor correspondente no estudo The Lancet) foi o autor principal de um artigo sobre um julgamento envolvendo 11 pessoas, o que concluiu que a diabetes tipo 2 poderia ser revertida com restrição de calorias extremas (600 kcal / dia neste teste ). (Ref 10) 600 kcal / dia seria bem abaixo de 100 g de carboidratos por dia.
Vou atualizar esta publicação quando eu ouvir de volta do autor correspondente sobre a ingestão de alimentos e calorias além da fase de dieta líquida. Não conhecemos a ingestão de carboidratos para a Isobel, mas a dieta típica de Tony, conforme descrito acima, pode ser inferior a 100g de carboidratos por dia.
Isso nos leva a ...
As opções
Você não pensaria assim com a fanfarra desse estudo, mas já há algum tempo que várias intervenções podem reverter a diabetes tipo 2. Atualmente existem três opções:
1) Cirurgia bariátrica. Como o estudo de Virta relatou: " O estudo mais abrangente de intervenção cirúrgica para prevenir ou reverter a diabetes tipo 2 é o ensaio de  obesos suecos, demonstrando uma redução de 8 vezes na incidência da doença aos 2 anos " (Ref 11).
A cirurgia bariátrica vem com muitas outras complicações, suplementação ao longo da vida e deficiência nutricional a longo prazo e, portanto, deve ser o último recurso. (Os cirurgiões bariátricos geralmente descrevem um bypass como último recurso, quando as dietas de déficit calórico foram tentadas e falharam.
O professor Roy Taylor também presidiu um ensaio clínico muito valioso, que demonstrou que a melhora no controle de glicose observada para os diabéticos do tipo 2, após o bypass gástrico, era devido à restrição calórica (e, portanto, uma derivação não era necessária para obter benefício). (Reflexo 12) Taylor relatou primeiro esse fato - " O efeito da cirurgia é explicável unicamente em termos de restrição de energia " - em um artigo em 2008. (Ref 13)
2) Uma dieta muito baixa em calorias . Como este estudo do Lancet confirmou, uma dieta muito baixa em calorias pode colocar diabetes tipo 2 em remissão, mas isso já é conhecido há algum tempo. O artigo de Virta (McKenzie et al ) continha uma excelente sinopse de evidências disponíveis até à data. Em sua introdução, McKenzie et al alistaram uma série de estudos - de 1976 a 2017 - que usaram dietas de baixas calorias para controlar os níveis de glicose no sangue, enquanto interrompem ou reduzem os medicamentos para diabetes. Só porque a palavra "remissão" é nova, a conquista não é. estudo de Bauman et al , a partir de 1988, foi descrito por McKenzie et al como "Após 19 meses, 10 pacientes permaneceram em remissão". (Ref 14)
3) Uma dieta com baixo teor de carboidratos . Uma dieta muito baixa em calorias também é uma dieta baixa em carboidratos, mas uma dieta baixa em carboidratos por si só pode colocar a diabetes tipo 2 em remissão. (Refs 2,6,7,15,16)
A importância deste estudo
Este estudo é potencialmente a publicação de saúde pública mais importante de 2017. Se este estudo pode colocar "remissão de diabetes tipo 2" na vanguarda dos objetivos de atenção primária no Reino Unido (e, depois, espero que em todo o mundo), será um "trocador de jogos" para a epidemia de obesidade e diabetes tipo 2.
Por aproximadamente 10 anos, a comunidade de baixo teor de carboidratos tem gritado por uma solução dietética para ser usada para obesidade e diabetes tipo 2. Esta comunidade é pequena em comparação com o mundo de baixas caloriasSe esta opção de baixa caloria abrir a porta para soluções dietéticas, os provedores de cuidados primários devem ser obrigados a oferecer aos pacientes opções dietéticas comprovadas:
1-Você gostaria de calorias muito baixas (que também são baixas em carboidratos), que vem com fome, deficiência nutricional, incapacidade de socializar (durante a fase líquida pelo menos) e uma demanda ao longo da vida em sua força de vontade?
2- Ou você gosta de carboidratos baixos, que evita a fome, é nutricionalmente rico, é servido em qualquer restaurante, inclusive no McDonalds (sem pão) e que pode ser  mantido sem uma disciplina semelhante a um monge?
A comunidade low carb precisa enfatizar mais a flexibilidade da abordagem
núcleo duro de 5% de carboidratos, 15% de proteína e 80% de gorduras não é necessário para obter perda de peso e remissão de diabetes tipo 2Muitas pessoas podem fazer muito bem na gama de ingestão de carboidratos LCHF não cetogênica, conforme definido por Noakes e Windt. (Ref. 3) O Dr. David Unwin conseguiu remissão de diabetes com uma  dieta pragmática e prática. (Refs 15, 16) O Dr. David Cavan, com trabalho ainda não publicado, vem revertendo a diabetes tipo 2 nas Bermudas com ingestão de carboidratos mais perto de 100g / dia do que 25g / dia. (Ref 17) Essa ingestão provavelmente será muito mais aceitável para os pacientes e está alinhada com a ingestão de carboidratos neste estudo de baixa caloria.
 A contribuição mais crítica  deste estudo do Lancet é que o grupo controle seguia os " cuidados das melhores práticas por diretrizes ". Ninguém recebendo " cuidados das melhores práticas por diretrizes " perdeu 15 kg ou mais e apenas 4% das pessoas neste grupo obtiveram remissão do diabetes vs 46% das pessoas no grupo de intervenção

Este estudo provou que as diretrizes atuais das "melhores práticas" estão sendo alcançadas ao lado de nada
Eles são um caminho para mais medicamentos ao longo do tempo e, finalmente, a perda de visão e membros, que é o jogo final mais horrível para diabéticos (ambos os tipos).
Este estudo não mostrou apenas que a "remissão" deveria estar firmemente na vanguarda dos objetivos de atenção primária; certamente mostrou que as diretrizes atuais são a negligência médica.

Referências
Ref 1: Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, et al. Gerenciamento de peso primário com cuidado para remissão de diabetes tipo 2 (DiRECT): um ensaio clínico aberto e randomizado. The Lancet 2017. 
Ref 2: Westman EC, Yancy WS, Mavropoulos JC, Marquart M, McDuffie JR. O efeito de uma dieta de baixo teor de carboidratos e cetogênicos versus uma dieta com baixo índice glicêmico no controle glicêmico no diabetes mellitus tipo 2. Nutrição e metabolismo 2008. 
Ref 3: Noakes TD, Windt J. Evidências que suportam a prescrição de dietas ricas em gorduras com baixo teor de carboidratos: uma revisão narrativa. Ir. J. Sports Med. 2017. 
Ref 4: Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, et al. Restrição de carboidratos dietéticos como primeira abordagem no manejo do diabetes. Crítica e base de evidências. Nutrição (Burbank, Los Angeles County, Califórnia) 2014
Ref 5: Stentz FB, Brewer A, Wan J, et al. Remissão de pré-diabetes para a tolerância normal à glicose em adultos obesos com alta proteína versus alta dieta de carboidratos: ensaio de controle randomizado. BMJ Open Diabetes Research & amp; Care 2016. 
Ref 6: McKenzie LA, Hallberg JS, Creighton CB, et al. Uma intervenção inovadora, incluindo recomendações nutricionais individualizadas, reduz o nível de hemoglobina A1c, o uso de medicamentos e o peso no diabetes tipo 2. JMIR Diabetes 2017. 
Ref 7: Saslow LR, Kim S, Daubenmier JJ, et al. Um teste piloto aleatório de uma dieta moderada de carboidratos em comparação com uma dieta de carboidratos muito baixa em indivíduos com excesso de peso ou obesos com diabetes mellitus Tipo 2 ou Prediabetes. PLoS One 2014.
Ref 8: Ajala O, English P, Pinkney J. Revisão sistemática e meta-análise de diferentes abordagens dietéticas para o manejo da diabetes tipo 2. A revista americana de nutrição clínica 2013. 
Ref 9: Stunkard A M-HM. Os resultados do tratamento para a obesidade: uma revisão da literatura e relatório de uma série. AMA Archives of Internal Medicine 1959. 
Ref 10: Lim EL, Hollingsworth KG, Aribisala BS, Chen MJ, Mathers JC, Taylor R. Reversão de diabetes tipo 2: normalização da função celular beta em associação com diminuição do pâncreas e triacilglicerol no fígado. Diabetologia 2011. 
Ref 11: Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, et al. Estilo de vida, diabetes e fatores de risco cardiovasculares 10 anos após a cirurgia bariátrica. New England Journal of Medicine 2004. 
Ref 12: Steven et al"A restrição calórica e não o péptido-1 do tipo glucagon explica a melhora aguda no controle de glicose após o bypass gástrico no diabetes tipo 2." Diabetes Med. (2016). 
Ref 13: Taylor R (2008) Patogênese da diabetes tipo 2: rastreamento da rota reversa da cura para a causa. Diabetologia 51: 1781-1789 
Ref 14: Bauman WA, Schwartz E, Rose HG, Eisenstein HN, Johnson DW. Efeitos precoce e prolongado da privação calórica aguda em pacientes diabéticos obesos. Am J Med 1988 
Ref 15: Unwin D, Unwin J. Dieta baixa em carboidratos para atingir a perda de peso e melhorar a HbA1c na diabetes tipo 2 e na pré-diabetes: experiência de uma prática geral. Diabetes prática 2014.
Ref 16: Unwin DJ, Cuthbertson DJ, Feinman R, VS S. Um estudo piloto para explorar o papel de uma intervenção com baixo teor de carboidratos para melhorar os níveis de GGT e HbA1c. Diabesity in Practice 2015. 
Ref 17: http://bernews.com/2017/05/argus-offering-diabetes-reversal-programme